Indicatiesteller & Wijkverpleegkundige PGB | ZIN | Zorgorganisaties

indicatiesteller pgb
Menu
Indicatie aanvragen
EMAIL
info@indicatiesteller-zuidholland.nl
AANMELDINGSFORMULIER

Vul hieronder het aanmeldingsformulier in voor een directe indicatie aanvraag.

Aanvragen indicatie

    Aanhef*:

    Voorletters*:

    Achternaam*:

    Geboortedatum*:

    BSN-nummer*:

    Straat en huisnummer*:

    Postcode en woonplaats*:

    Telefoonummer*:

    E-mailadres*:

    Zorgverzekeraar*:

    Polisnummer*:

    Indicatie aanvraag*

    Wat voor indicatie vraagt u aan?

    Heeft u al een indicatiestelling?*

    Wat is uw zorgvraag?*

    Gegevens huisarts*

    Naam*:

    Telefoonnummer*:

    Gegevens apotheek*

    Naam*:

    Telefoonnummer*:

    Bent u bekend bij een ergotherapeut, fysiotherapeut of andere bij andere disicplines?

    Gegevens contactpersoon (optioneel)

    Naam*:

    E-mail adres*:

    Gegevens zorgorganisatie (optioneel)

    Naam*:

    E-mail adres*:

    Eventuele bijlage kunt u hier uploaden.

    U bent zelf verantwoordelijk voor het juist invullen van het aanmeldingsformulier. Indicatiesteller Zuid-Holland is niet aansprakelijk voor een onjuist ingevuld formulier.
    Indien u gebruikt maakt van de diensten aangeboden door Indicatiesteller Zuidholland, gaat u akkoord met de Algemene Voorwaarden- en Privacyverklaring.

    Belangrijk om te weten.

    Het is belangrijk om uw aanvraag compleet te hebben. Enkel op deze manier kunnen wij een indicatie op maat voor u maken. Het is belangrijk om de volgende gegevens te hebben tijdens het gesprek. U kunt deze gegevens tevens naar ons toe mailen (op een later moment).

     

    • Kopie van uw medische gegevens (episodelijst). De medische gegevens zijn afkomstig van een arts en vermelden uw diagnose.
    • Medicatie overzicht. Een medicatie overzicht van de recente medicatie die u gebruikt.
    • Eventuele verslagen van een fysiotherapie en ergotherapeut. De zorgverzekeraar wenst sinds begin dit jaar een verslag van de ergotherapeut bij de aanvraag van de PGB te zien.
    • Indien er sprake is van ongecontracteerde zorg, graag het machtigingsformulier van uw zorgverzekering.
    • In geval van Palliatieve Terminale Zorg, dan graag een verklaring van de arts.
    • Indien aanwezig een kopie van uw zorgplan/behandelplan.
    • Indien dit een herindicatie PGB betreft, dan een eerdere machtiging en indicatiestelling.